関節リウマチに対するメトトレキサートの投与方法

関節リウマチとは

関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：RA）は関節滑膜の増殖による慢性・持続性・骨破壊性の多発関節炎を特徴とする全身炎症性疾患。女性の患者数の方が多く、男女比は1：3くらい。関節症状だけでなく、間質性肺炎や皮膚結節など、全身に症状が出る疾患。

治療目標・治療薬

疾病により生じる疼痛の軽減、身体機能維持（非可逆的変化防止）、QOL 向上を目標とする。治療薬はメトトレキサート（MTX）が第一選択薬。

MTXの投与方法

6 mg/week で経口投与。忍容性に問題なければ16 mg/week まで漸増。欧米では単回投与が主流だが、日本では2-4回に分けて12時間ごとに投与するのが主流。

6 mg/weekであれば、朝2 mg、夕2 mg、翌朝2 mgという投与が多かったが、現在では朝4 mg、夕2 mgという投与も多くなってきた。単回投与と分割投与のどちらが有用化はデータが少なく、いまだ不明のまま。

日本のガイドラインでは8 mg/weekを超えるようなら分割投与の方がよいとされていた。

葉酸の投与

MTXの副作用防止のために、葉酸が併用される事が多い。Drによっては副作用が出てからや高用量のMTX投与時のみ併用という場合もある。

葉酸はMTX最終服用の24-48時間後に投与することになっているが、このタイミングが最適かどうかはわかっていない。欧米では1 mgを連日投与するという方法も行われており、日本でもそのような投与をするDrがいる。

葉酸製剤としてはフォリアミンが使用されるが、フォリアミンはMTXとの併用に対して保険適応がない。葉酸製剤でMTXの副作用に対して保険適応があるのは活性型葉酸製剤のロイコボリンのみ。

小児薬用量の計算方法

添付文書の記載から求める

薬剤によっては添付文書に小児薬用量が記載されている。小児薬用量を知らない薬が処方されていたら、まずは添付文書を確認する。体重あたりの用量が記載されている場合と、年齢ごとの用量が記載されている場合があるので注意する。また、1 回量か1 日量なのか注意する。

添付文書に小児薬用量が記載されていなかった場合、成人量を確認した後に以下の方法で小児薬用量を計算する。

Young式から求める

Crawford式から求める

最も正確に求めることができるといわれてる。

体表面積の計算式はDu Bois 式が有名だが、Du Bois 式は成人の体表面積を求めるものなので、この式から求めた場合、小児の体表面積は正確ではないことに注意する。Du Bois 式をもとに定数を変更した高比良の式を用いた場合も、小児の体表面積は不正確である。

以下の式は上から順にDu Bois、高比良、藤本の式。

Augsberger式から求める

体表面積を計算して求めるのは大変なので、計算で求める場合、Augsberger 式が用いられることが多い。

von Harnack表から求める

年齢	未熟児	新生児	6か月	1歳	3歳	7.5歳	12歳
薬用量	1/10	1/8	1/5	1/4	1/3	1/2	2/3

薬効消失までの時間

半減期（t_1/2）の4～5 倍程度の時間が経過すれば体内に投与された薬物の薬効は消失するといわれています。なぜ4～5倍程度かというと、半減期（t_1/2）の4倍の時間が経過すれば、薬物量は1/16になり、半減期（t_1/2）の5倍の時間が経過すれば、薬物量は1/32になるからです。5～10%程度になれば、薬効はほとんどなくなると考えられているのです。

今回は暇だったので、薬物量が5%=1/20になるのは半減期の（t_1/2）何倍の時間が経過したときかを計算してみました。

LaTeXで作成して、画像にして貼りました。

4.3倍程度で5%になるようです。

単純な計算ですが、ロキソプロフェンナトリウム錠の単回投与では、最高血中濃度到達時間T_maxが約30分、半減期（t_1/2）が約1.2時間なので、効くまでに30分ほどかかり、効果がなくなるまでは1.2×4.2=5時間程度と言うことができそうです。飲んでから薬効がなくなるまでは、T_max+5=6時間弱ですので、6時間程度間隔をあけて服用と言えますね。薬物量が10%程度になるのはもう少し早いので添付文書の記載通り、最低でも4時間あけることになるそうです。

アスピリン末の賦形

アスピリン末は少量で処方されることがあります。少量のため、乳糖で賦形しようとすると、簡単に加水分解されるためか、特徴的なにおい（酢酸臭）がします。乳糖で賦形していいものか微妙だったので、メーカーに確認しました。

メーカーに確認したところ、「酢酸臭がしたとしても、乳糖賦形は問題ない」とのことでした。アスピリン末は薬効に影響しないごくごく微量が加水分解しても酢酸臭がするそうです。結晶を砕いたとしても、薬効に影響ないとのことでした。

湿った乳棒・乳鉢を使用したり結晶が完全な粉になるまで混ぜなければ、普通に乳糖賦形していいそうです。

配合剤と名前の由来

最新？のはこちら→配合錠（経口血糖降下薬）・配合錠（降圧剤）

プレミネント配合錠

プレミネントはロサルタンカリウム（先発医薬品だとニューロタン）とヒドロクロロチアジド（先発医薬品だとニュートライド）の配合剤。LDはロサルタンK 50mgとヒドロクロロチアジド 12.5mg、HDはロサルタンK 100mgとヒドロクロロチアジド 12.5mgが配合されている。

「PREMIER」(最初の、主役の)と「EMINENT」(傑出した)を合わせて「PREMINENT」。プレミネントはARBと利尿剤の配合剤の中で一番初めに販売された。統一ブランド名は、ロサルタンKの「ロサル」とヒドロクロロチアジドの「ヒド」を合わせて、「ロサルヒド」。

医薬品のパンフレットには翼の生えた虎の絵が描かれている。これは中国のことわざである「虎に翼（強い力をもつ者にさらに強い力が加わることのたとえ）」に由来する。

イルトラ配合錠

イルトラ配合錠はイルベサルタン（先発医薬品だとイルベタン）とトリクロルメチアジド（先発医薬品だとフルイトラン）の配合剤。LDはイルベサルタン 100mgとトリクロルメチアジド 1mg、HDはイルベサルタン 200mgとトリクロルメチアジド 1mgが配合されている。

イルベタンの「イル」とフルイトランの「トラ」を合わせて「イルトラ」。

ミコンビ配合錠

ミコンビ配合錠はテルミサルタン（先発医薬品だとミカルディス）とヒドロクロロチアジド（先発医薬品だとニュートライド）の配合剤。APはテルミサルタン 40mgとヒドロクロロチアジド 12.5mg、BPはテルミサルタン 80mgとヒドロクロロチアジド 12.5mgが配合されている。

ミカルディス（Micardis）のミ（Mi）と配合錠（Combination Tablets）のコンビ（Combi）を取って、ミコンビ（Micombi）。統一ブランド名はテルミサルタンの「テル」とヒドロクロロチアジドの「チア」を合わせて「テルチア」。

コディオ配合錠

コディオ配合錠はバルサルタン（先発医薬品だとディオバン）とヒドロクロロチアジド（先発医薬品だとニュートライド）の配合剤。MDはバルサルタン 80mgとヒドロクロロチアジド 6.25mg、EXはバルサルタン 80mgとヒドロクロロチアジド 12.5mgが配合されている。

Combinationのコ（Co）とディオバンの（Dio）を合わせてコディオ（Co-DIO）。EXはextra（強い）、MDはmoderate（適度）の略。統一ブランド名はバルサルタンの「バル」とヒドロクロロチアジドの「ヒ」、コディオの「ディオ」を合わせてバルヒディオ。

バルヒディオ配合錠「サンド」はオーソライズドジェネリック。

エカード配合錠

エカード配合錠はカンデサルタン シレキセチル（先発医薬品だとブロプレス）とヒドロクロロチアジド（先発医薬品だとニュートライド）の配合剤。LDはカンデサルタン シレキセチル 4mgとヒドロクロロチアジド 6.25mg、HDはカンデサルタン シレキセチル 8mgとヒドロクロロチアジド 6.25mgが配合されている。

Effectiv（期待した効果が得られる）のE、Candesartan（カンデサルタン）のC、And Reduced（減量した） Diuretic（利尿剤）のA、R、Dを繋げて「ECARD」。ヒドロクロロチアジドは単剤での常用量の1/4になっている。統一ブランド名はカンデサルタンより「カデ」とヒドロクロロチアジドの「チア」を合わせて「カデチア」。

カデチア配合錠「あすか」はオーソライズドジェネリック。

アイミクス配合錠

アイミクス配合錠はイルベサルタン（先発医薬品だとアバプロ）とアムロジン（先発医薬品だとアムロジン）の配合剤。LDはイルベサルタン 100mgとアムロジピン 2.5mg、HDはイルベサルタン 100mgとアムロジピン 5mgが配合されている。

アムロジピンの「ア」とイルベサルタンの「イ」とMIXより「アイミクス」。統一ブランド名はイルベサルタンの「イ」、アムロジピンの「ア」、アイミクスの「ミクス」を合わせて「イルアミクス」（「イ」と「ア」とMIXを合わせた可能性もある）。

アイミクスのパンフレットにはジャングル大帝のレオが描かれている。これはLDに配合されている医薬品の成分量が100mgと10mgであることに由来する（百獣の王にかけている）。

エックスフォージ配合錠

エックスフォージ配合錠はバルサルタン（先発医薬品だとディオバン）とアムロジピン（先発医薬品だとノルバスク）の配合剤。バルサルタン 80mgとアムロジピン 5mgは配合されている。

Extra（力強さ）の「EX」と「FORGE」（鍛造する）を合わせた造語でバルサルタンとアムロジピンを配合した強力な高圧作用を有する薬剤であることを示している。統一ブランド名はアムロジピンの「アム」とバルサルタンより「バロ」を合わせ「アムバロ」。

アムバロ配合錠「サンド」はオーソライズドジェネリック。

ユニシア配合錠

ユニシア配合錠はカンデサルタン シレキセチル（先発医薬品だとブロプレス）とアムロジピン（先発医薬品だとアムロジン）の配合剤。LDはカンデサルタン シレキセチル 8mgとアムロジピン 2.5mg、HDはカンデサルタン シレキセチル 8mgとアムロジピン 5mgが配合されている。

1剤（「UNI」）で、高血圧症患者さんにしあわせ（「SIA」WASE）を与えられる降圧剤より「UNISIA」。英名はUni（1剤）SuperIor（優れた）Anti-hypertensive（降圧剤）。統一ブランド名はカンデサルタンの「カ」、アムロジピンの「ム」、ユニシアの「シア」を合わせて「カムシア」。

カムシア配合錠「あすか」はオーソライズドジェネリック。

レザルタス配合錠

レザルタス配合錠はオルメサルタン メドキソミル（先発医薬品だとオルメテック）とアゼルニジピン（先発医薬品だとカルブロック）の配合剤。LDはオルメサルタン メドキソミル 10mgとアゼルニジピン 8mg、HDはオルメサルタン メドキソミル 20mgとアゼルニジピン 16mgが配合されている。

24時間さらなる高圧を達成して治療に貢献するという「成果（Results）」を期待し、「REZALTAS」。

ミカムロ配合錠

ミカムロ配合錠はテルミサルタン（先発医薬品だとミカルディス）とアムロジピン（先発医薬品だとアムロジン）の配合錠。APはテルミサルタン 40mgとアムロジピン 5mg、BPはテルミサルタン 80mgとアムロジピン 5mgが配合されている。

ミカルディスの「Mic」とアムロジピンの「amlo」を繋げて、「Micamlo」。統一ブランド名はテルミサルタンより「Tel」、アムロジピンの「amlo」を合わせて「Telamlo」。

ザクラス配合錠

ザクラス配合錠はアジルサルタン（先発医薬品だとアジルバ）とアムロジピン（先発医薬品だとアムロジン）の配合錠。LDはアジルサルタン 20mgとアムロジピン 2.5mg、HDはアジルサルタン 20mgとアムロジピン 5mgが配合されている。

aZilsartan ／ Amlodipine Combination is effective for reducing blood pressure and inhibiting Renin−Angiotensin−System（降圧作用とレニン-アンジオテンシン系阻害作用を有するアジルサルタン／アムロジピンの配合剤）より「ZACRAS」。

アテディオ配合錠

アテディオ配合錠はバルサルタン（先発医薬品だとディオバン）とシルジニピン（先発医薬品だとアテレック）の配合剤。バルサルタン 80mgとシルニジピン 10mgが配合されている。

バルサルタンとシルニジピン（販売名：ATElec）による、心臓と腎臓、２つ（DI）の臓器保護（Organ protection）効果を期待して、「ATEDIO」。

カデュエット配合錠

カデュエット配合錠はアトルバスタチン（先発医薬品だとリピトール）とアムロジピン（先発医薬品だとアムロジン）の配合剤。1番はアトルバスタチン5mgとアムロジピン2.5mg、2番はアトルバスタチン 10mgとアムロジピン 2.5mg、3番はアトルバスタチン 5mgとアムロジピン 10mg、4番はアトルバスタチン 10mgとアムロジピン 5mgの配合剤。

心臓血管（Cardiovascular）の「Ca」と二重奏（「Duet」）より「Caduet」。統一ブランド名はアマルエット。

その他配合剤

そろそろあきてきたので、名前だけ。

• コンプラビン配合錠（バイアスピリン100mg+プラビックス75mg）
• タケルダ配合錠（バイアスピリン100mg+タケプロン15mg）
• メタクト配合錠（アクトス15mg or 30mg+メトホルミン500mg）
• ソニアス配合錠（アクトス15mg or 30mg+アマリール1mg or 3mg）
• リオベル配合錠（アクトス15mg or 30mg+ネシーナ25mg）
• グルベス配合錠（グルファスト10mg+ベイスン0.2mg）
• エクメット配合錠（エクア50mg+メトホルミン250mg or 500mg）
• ライゾデグ（トレシーバ+ノボラピッド）
• デュオトラバ配合点眼液（トラバタンズ+チモプトール）
• コソプト配合点眼液（トルソプト+チモプトール）
• ザラカム配合点眼液（キサラタン+チモプトール）
• タプコム配合点眼液（タプロス+チモプトール）

漢方薬の副作用

甘草による偽アルドステロン症

偽アルドステロン症は、アルドステロンが増加していないにもかかわらず、高血圧、低カリウム血症が起きてる状態である。

自覚症状としてはむくみ、手足のだるさ、しびれ、脱力感などが現れる。

初期では服用を中止することで症状は改善するが、放置して重症化した場合では、起立・歩行困難、意識消失が起こり入院となることもある。

偽アルドステロン症は早い人では10日以内に発症するが、数年以上服用を継続した後に発症することもあるので、ずっと服用しているから大丈夫という油断をしないようにしたほうがよい。

麻黄中のエフェドリンによる副作用

麻黄にはエフェドリンが含有されており、麻黄を含む漢方方剤ではエフェドリンによる副作用に注意する必要がある。

エフェドリンによって動悸、手のふるえ、血圧上昇、興奮が起こる可能性がある。

附子中のアコニチンによる副作用

附子は減毒処理がされているため、附子含有方剤が原因で死亡する可能性はほとんどないが、附子中のアコニチンによって、動悸やのぼせ、吐き気が起こる可能性がある。

地黄による胃腸障害

地黄を含む漢方方剤では胃腸障害の報告がある。

間質性肺炎・肝機能障害

小柴胡湯とインターフェロンの併用による間質性肺炎の報告が有名である。併用により、死亡した例もあり漢方方剤で唯一、小柴胡湯のみに警告が記載されている。

現在の研究でも明確な作用機序は明らかになっていない。肝機能障害については、黄ゴンという生薬に含まれる成分の代謝系が原因でないかと考えられており、黄ゴンを含有する漢方方剤では注意が必要である。

重度肝機能障害や間質性肺炎が起こるケースはおよそ3万人に1人、軽度の肝機能障害は200-300人に1人ほどと言われている。

間質性肺炎では、空咳、呼吸困難、微熱の継続などがみられる。肝機能障害が起きている場合、からだのだるさがとれないといった症状や黄疸がみられることがある。

腸管膜静脈硬化症

漢方薬が長期的に服用されるようになったことによって報告されはじめた副作用が腸間膜静脈硬化症である。原因生薬は山梔子であると考えられている。

症状としては右側の腹痛、下痢、吐き気が現れることがあるが、自覚症状がない場合もある。

H28年度調剤報酬改定

調剤技術料の変更

調剤基本料

現行では調剤基本料として処方箋受付1回につき41点を算定（特例に該当する場合は25点）できるが、改定案では料の特例が拡大し、調剤基本料が5区分になる。

• 調剤基本料1 41点
• 調剤基本料2 25点
• 調剤基本料3 20点
• 調剤基本料4 31点
• 調剤基本料5 19点

調剤基本料の4と5は妥結率50%以下の薬局が算定する。

特例に該当するいわゆる門前薬局であっても、かかりつけ薬剤師としての業務を行っている場合には調剤基本料1が算定できる。

基準調剤加算

現行では基準調剤加算1および基準調剤加算2があるが、改定案では1および2が統合され、算定できる点数は32点となる。

調剤基本料1を算定している薬局のみ加算可能である。

加算条件は現行の施設基準に加え、下記のとおり。

• 一定時間以上開局している（平日は1日8時間以上開局しており、土日どちらかは一定時間以上開局かつ、週45時間以上開局）
• 十分な数の医薬品を備蓄している（1200品目以上）
• 連携する薬局を含め、24時間調剤、在宅患者に対する薬学的管理及び服薬指導体制の整備
• 在宅の実績がある
• 在宅療養の支援に係る病院・訪問看護ステーションとの連携体制の整備
• かかりつけ薬剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理指導料の施設基準の届出
• 集中率90%超えかつ、後発医薬品の調剤割合が30%未満でない

体制及び機能の整備として、下記の要件を満たしていること。

• PMDA目鄙びの登録
• 患者のプライバシーに配慮した構造
• 管理薬剤師の薬局勤務経験が5年以上
• 管理薬剤師の同一薬局での勤務時間が週32時間以上かつ、1年以上在籍
• 健康相談または健康教室を行っている旨の掲示

調剤報酬点数表の一覧等は薬剤交付窓口等、指導等の際に患者にわかりやすい場所に掲示すること。

後発医薬品調剤体制加算

現行では55%以上で加算1、65%以上で加算2を加算できるが、改定案では65%以上で後発医薬品調剤体制加算1（18点）、75%以上で後発医薬品調剤体制加算2（22点）を加算できる。

調剤料

内服薬調剤料

15日以上21日以下の調剤料を71点から70点に引き下げ、22日以上30日以下の調剤料を81点から80点に引き下げ、31日分以上の調剤料を89点から87点に引き下げる。

一包化加算

現行では57日分以上の場合290点を加算したが、改定案では43日分以上の場合220点の加算となる。

薬学管理料の変更

現行では手帳なしは34点、手帳ありは41点だったが、改定案では手帳の有無の他に、再来局（6か月以内に処方箋を持ってきたか）かどうかなどで点数が変わる。

• 6か月以内に処方箋持参あり（手帳あり） 38点
• 6か月以内に処方箋持参あり（手帳なし） 50点
• 6か月以内に処方箋持参なし 50点
• 特別養護老人ホーム入所者 38

重複投薬

現行では変更がなくても10点を加算できたが、改定案では変更があった場合に30点を加算する。

ハイリスク薬

4点から10点に変更。

乳幼児

5点から10点に変更

長期投薬情報提供料

削除

かかりつけ薬剤師指導料

かかりつけ薬剤師の条件は下記のとおり。

• 3年以上の薬局勤務経験があり、同一の保険薬局に半年以上在籍しており、週32時間以上勤務
• 薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定所持（認定薬剤師など）
• 医療に係る地域活動に参画（講演会、研修会等への参加や講演等の実績がある）

指導料算定の条件は細かく定められている。

かかりつけ薬剤師包括管料

地域包括診療料、地域包括診療加算等の算定患者が対象。

UEFIのLinux/Windwosデュアルブート環境でWindows10にアップデートする

LinuxとWindowsのデュアルブート環境だと、デフォルトでLinuxが優先的に起動するようになっているため、Windows10へのアップグレード中の再起動でLinuxが起動してしまって、アップグレードがスムーズに行えないという内容の記事を見つけました。

「そういうものなのか」と思って、アップグレードは避けていたのですが、UEFIであれば、ブートプライオリティでWindowsブートマネージャー優先にすればいいだけでだと気づき、アップグレードを実行しました。

結果、スムーズに終了しました。